Wniosek o przyjęcie dziecka - przedszkole w Gwiazdowie filia w Boleszewie
Załącznik nr 1 do
zarządzenia 4/2024 dyrektora
Przedszkola Gminnego w Gwiazdowie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO W GWIAZDOWIE
FILIA W BOLESZEWIE
na rok szkolny 2024/2025
Proszę o przyjęcie mojego dziecka............................................................................................……………….. (imiona i nazwisko dziecka)
I. DANE DZIECKA:
Data i miejsce urodzenia:…...……………………………………………….…………..………………………
PESEL …………………………adres zamieszkania …………………………………………………………..
II. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW:
matka/ prawny opiekun;
Imię........................................................…….. Nazwisko……….....................................................…………
Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż dziecka )
...............................................................................................................................................……………………
Adres poczty elektronicznej …………………………………………………...………..………………………
Telefon kontaktowy...................................................................................................................………………...
ojciec/ prawny opiekun:
Imię............................................................…….. Nazwisko.............................................................…………
Adres zamieszkania(jeżeli jest inny niż dziecka)
...................................................................................................................................................…………………
Adres poczty elektronicznej …………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy...................................................................................................................………………...
III. DEKLARUJĘ, że dziecko będzie:
A: korzystać z usług Przedszkola w dziennym zakresie:
liczba godz...............tj. od..............do.............
śniadanie, obiad, podwieczorek
(deklarowane posiłki – zaznaczyć znakiem „X”)
B: przyjeżdżać i odjeżdżać z przedszkola autobusem:
TAK NIE
(właściwe – zaznaczyć znakiem „X”)
IV. KRYTERIA REKRUTACYJNE:
|
A. USTAWOWE(właściwą odpowiedź zaznaczyć znakiem „X”). |
|||
|
1. |
Wielodzietność rodziny kandydata* (oświadczenie) |
TAK |
NIE |
|
2. |
Niepełnosprawność kandydata (orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności) |
TAK |
NIE |
|
3. |
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych) |
TAK |
NIE |
|
4. |
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych) |
TAK |
NIE |
|
5. |
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych) |
TAK |
NIE |
|
6. |
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem) |
TAK |
NIE |
|
7. |
Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny |
TAK |
NIE |
|
B. SAMORZĄDOWE (właściwą odpowiedź zaznaczyć znakiem „X”). |
|||
|
1. |
Dziecko objęte jest obowiązkiem odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego
|
TAK |
NIE |
|
2. |
Rodzice/opiekunowie prawni dziecka pracują, prowadzą działalność gospodarczą lub uczą się w systemie dziennym
|
TAK |
NIE |
|
3. |
Rodzeństwo dziecka uczęszcza już do tego przedszkola |
TAK |
NIE |
|
4. |
Dziecko uczęszczało wcześniej do innego przedszkola lub objęte było wcześniej inną formą wychowania przedszkolnego. |
TAK |
NIE |
* wielodzietność – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci,
DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU SĄ SKŁADANE W ORYGINALE, NOTARIALNIE POŚWIADCZONEJ KOPII, ODPISU LUB WYCIĄGU Z DOKUMENTU, ALBO W POSTACI KOPII POŚWIADCZONEJ ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ RODZICA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA.
V. INFORMACJE O DZIECKU:
|
Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu (alergia, choroba przewlekła, wady rozwojowe dziecka, itp.) :
|
VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych danych oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
……………, dnia …………………… ………………..……..………………………. miejscowość czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych
INFORMACJA
o przetwarzaniu Twoich danych osobowych
Niniejszym informujemy Cię, że przetwarzamy Twoje dane osobowe. Szczegóły tego dotyczące znajdziesz poniżej.
I. Administrator danych osobowych
Administratorem twoich danych jest Przedszkole Gminne w Gwiazdowie, z siedzibą Gwiazdowo 43, 76-124 Żukowo.
II. Inspektor Ochrony Danych
Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, z którym możesz się skontaktować w sprawach ochrony swoich danych osobowych i realizacji swoich praw przez e-mail: iod.oswiata@gminaslawno.pl; lub pisemnie na adres naszej siedziby, wskazany w pkt I.
III. Cele i podstawy przetwarzania
Przetwarzamy Twoje dane w związku z prowadzoną rekrutacją do Przedszkola Gminnego w Gwiazdowie
* Zgodnie z art.31 ust. 1, art. 130 ust. 2 art. 131 art. 153 ust. 1 art. 158 ustawy Prawo oświatowe Dz.U.2019.1148 t.j. z dnia 2019.06.19 z dnia 14 grudnia 2016 r., (podstawa z art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b oraz h RODO);
IV. Odbiorcy danych
Twoje dane w trakcie postępowania rekrutacyjnego mogą być udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa np. organom nadzorczym.
V. Przekazywanie danych do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych
Nie przekazujemy Twoich danych poza teren Polski / UE / Europejskiego Obszaru Gospodarczego.
VI. Okres przechowywania danych
Twoje dane osobowe będą przechowywane do czasu zakończenia rekrutacji a następnie włączone do akt wychowanka przedszkola.
VII. Twoje prawa:
Przysługuje Ci:
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych
c) ograniczenia przetwarzania danych
Możesz zażądać, abyśmy ograniczyli przetwarzanie Twoich danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania lub wykonywania uzgodnionych z Tobą działań, jeżeli Twoim zdaniem mamy nieprawidłowe dane na Twój temat lub przetwarzamy je bezpodstawnie; lub nie chcesz, żebyśmy je usunęli, bo są Ci potrzebne do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń; lub na czas wniesionego przez Ciebie sprzeciwu względem przetwarzania danych.
d) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego
Jeżeli uważasz, że przetwarzamy Twoje dane niezgodnie z prawem, możesz złożyć w tej sprawie skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych lub innego właściwego organu nadzorczego
W celu wykonania swoich praw skieruj żądanie pod adres e mail: iod.oswiata@gminaslawno.pl , Pamiętaj, przed realizacją Twoich uprawnień będziemy się musieli upewnić, że Ty to Ty, czyli odpowiednio Cię zidentyfikować.
VIII. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych
Podanie przez Ciebie danych są wymagane ze względu na konieczność dopełnienia przepisów prawa w związku z prowadzoną rekrutacją. Nie podanie ww. danych może skutkować wykluczeniem z procesu rekrutacji.
…………………………………………… …………………………….
/podpis rodzica/opiekuna/ / podpis rodzica/ opiekuna/
VII. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ :
1. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu…………………………
zakwalifikowała dziecko od dnia …....……………......... po uzyskaniu ……….. punktów.
2. nie zakwalifikowała dziecka z powodu (uzasadnienie odmowy przyjęcia): ……………………………………………………………………………………………….......
Członkowie Komisji: Przewodniczący Komisji:
