Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka.

 

...........……………………………………….

(miejsce i data złożenia Oświadczenia)

 

 

 

…………………………………………….

(imię i nazwisko matki)

 

…………………………………………….

(imię i nazwisko ojca)

 

…………………………………………….

 

…………………………………………….

(adres zamieszkania)

 

 

 

 

 

 

 

 

O Ś W I A D C Z E N I E

 

o samotnym wychowaniu dziecka*

 

 

Ja, niżej podpisana/y Oświadczam, że ………………………………………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

 

 

wychowuję samotnie i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.

 

 

 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

 

 

*- samotne wychowanie dziecka oznacza wychowanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem

 

 

 

 

 

 

 

………………………………………….

(czytelny podpis rodzica-wnioskodawcy)