Oświadczenie o zatrudnieniu

Imię i nazwiska rodziców: ……………………………………………………..…………………………………………..

 

Adres zamieszkania rodziców: ……………………………………………………………………………………………

 

Serie, numer dowodów osobistych: ………………………………………………………………………….………….

 

 

 

O Ś W I A D C Z E N I E

 

o miejscu pracy rodzica(ów) (opiekunów prawnych), o pobieraniu nauki w systemie dziennym, zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej

lub gospodarstwa rolnego

 

 

 

Oświadczam, że miejsce pracy matki ……………………………...…………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka-kandydata do przedszkola)

 

miejsce pobierania nauki w systemie dziennym, zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej lub gospodarstwa¹_, rolnego znajduje się:

 

…………………………………………………………………………………………………………………………...………………

(adres miejsce pracy, nazwa i adres uczelni, adres prowadzenia działalności gospodarczej, adres gospodarstwa rolnego)

 

 

Oświadczam, że miejsce pracy ojca …………………...………………………...……………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka-kandydata do przedszkola)

 

miejsce pobierania nauki w systemie dziennym, zatrudnieniu, prowadzeniu działalności gospodarczej lub gospodarstwa²_, rolnego znajduje się:

 

………………………………………………………………………………………………………..…………………………….…

(adres miejsce pracy, nazwa i adres uczelni, adres prowadzenia działalności gospodarczej, adres gospodarstwa rolnego)

 

„Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

 

 

…………………………………………………………………………………….…………………………………………………….

Miejscowość, data, Podpis osoby składającej oświadczenie(rodzica/opiekuna prawnego)

 

 

 

…………………………………………………………………………………...……………………………………………………….

Miejscowość, data, Podpis osoby składającej oświadczenie(rodzica/opiekuna prawnego)

 

 

 

 

 

 

…………………….……………..………………..

Data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie

 

 

 

 

¹ _{W przypadku gdy nie dotyczy – skreślić.}

² _{W przypadku gdy nie dotyczy – skreślić.}