Oświadczenie o wielodzietności

 

 

 

 

...........……………………………………….

(miejsce i data złożenia Oświadczenia)

 

 

 

…………………………………………….

(imię i nazwisko matki)

 

…………………………………………….

(imię i nazwisko ojca)

 

…………………………………………….

 

…………………………………………….

(adres zamieszkania)

 

 

O Ś W I A D C Z E N I E

 

o wielodzietności rodziny*

 

 

Ja, niżej podpisana/y Oświadczam, że ………………………………………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

 

wychowuje się w rodzinie wielodzietnej jako jedno z …………………………………….... dzieci

(wpisać liczbę dzieci w rodzinie)

 

 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

*- wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

 

 

 

 

 

………………………………………….

 

(czytelny podpis rodzica-wnioskodawcy)

 

 

 

...........……………………………………….

(miejsce i data złożenia Oświadczenia)

 

 

 

…………………………………………….

(imię i nazwisko matki)

 

…………………………………………….

(imię i nazwisko ojca)

 

…………………………………………….

 

…………………………………………….

(adres zamieszkania)

 

 

O Ś W I A D C Z E N I E

 

o wielodzietności rodziny*

 

 

Ja, niżej podpisana/y Oświadczam, że ………………………………………………………………

(imię i nazwisko dziecka)

 

wychowuje się w rodzinie wielodzietnej jako jedno z …………………………………….... dzieci

(wpisać liczbę dzieci w rodzinie)

 

 

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

*- wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

 

 

 

 

 

………………………………………….

(czytelny podpis rodzica-wnioskodawcy)